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急性大動脈解離 手稲渓仁会病院 循環器内科

私たちの体では、心臓から各臓器へ至るまで多岐に渡り血管が分岐してゆきますが、その最も本幹の部分が大動脈といわれるもので、この血管の壁が裂けてしまう事を大動脈解離といいます。血管壁と一口で言っても実は大きく分けて3層構造となっており、中から内膜・中膜・外膜と呼ばれますが、解離する時の多くは中膜の部分まで破れ、中膜が裂けて出来たスペースに血液が貯まります(もしくは、本当に血液が流れた状態となります)。外膜は線維成分が多く強固ですが、中には外膜も含め壁が全部破れて血液が血管の外へ飛び出してしまう事もあり、これを破裂/切迫破裂といいます。

患者さんの多くは、動作とともに突発性に胸痛または背部痛を生じたり、痛みの部位が背中を上から下へ移動したりとした症状があります。「普段の腰痛」「おなかが張る感じ」「胸が悪い、吐き気」など一見他の病気を思わせるような訴えで来院される事もあります。痛みの経過から推察し、身体所見・超音波や胸部レントゲンで疑いをかけ、造影CT検査で診断をより確定的なものにします。

大動脈には心臓から出て頭側へ上り(上行大動脈)→グルッとカーブして(弓部)→足側へ下り(下行大動脈)ますが、このうち上行大動脈に解離した病変がある場合には外科的な治療が必要となる可能性が高率にあります。致死性の合併症である、1.心タンポナーデ(破れて出た血液が、心臓の周りを包み込む心膜の間に流れ込み、心臓が拡がるのを邪魔して、重症の場合ショック状態になることがあります)・2.急性心筋梗塞(心臓を栄養する血管である冠動脈の開口部を巻き込んで塞いでしまう事で不可逆的な心筋壊死を来たします)・3.大動脈弁閉鎖不全症(重症の場合、心不全の原因となります)を来たす事があるからです。裂けた形状・方向等にもよりますが、こうした場合には心臓血管外科で緊急手術となることが多いです。

裂けてしまった血管を、外科的治療をせずに見る(保存療法)出来る場合は、循環器内科で診療することになりますが、概ね上行大動脈に病変が無い場合が保存療法となります。ただし、臓器虚血症状(特に腸管虚血)が著しい場合や、先述の切迫破裂が見られる時には外科的治療を要します。保存療法は、1.降圧・2.安静+鎮痛鎮静が2大治療となります。入院頂きました当初は点滴薬での降圧を図りますが、徐々に内服薬での治療に移行します。内服の降圧剤は3-4-種類以上必要となる方も少なくありません。

その他、排便時のいきみで解離が拡大する場合もあり、便の硬さの調整をする薬や、解離することで全身に血液を介して炎症性物質がばらまかれ、それにより肺障害を来たす事があるのでこれを軽減する薬剤、及び利尿作用のある薬剤等々を補助的に使う事があります。

安静を維持して徐々にリハビリを行い、生活強度を上げながら解離の進行が無いことを画像検査で確認します。2-3週余にわたる安静維持を余儀なくされる場合もあり、退屈でイライラしたり、安静を守れなかったりとその入院生活は非常に我慢を要するものになります。ただ、命に関わる疾患で血圧管理を含めた厳密な治療が望まれる点に疑いはありません。患者さんには当科でも入院時および退院後に少しでもお力添え出来ればと考えています。


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